继2019年全国打击骗保行动追回百亿元医保基金之后，医保基金监管迎来了再一次的升级，高压严管将成为未来医保基金监管的主旋律。

近日，国务院办公厅印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(下称“意见”)，这是我国第一部国家层面的医保基金监管文件。与此配套的《医疗保障基金使用监督管理条例》也已由国家医保局起草完毕，并完成了向社会公开征求意见的程序，近期被列入了国务院2020年立法工作计划。

医改专家、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才对第一财经记者表示，国家层面“防骗保”文件的层层加码，无疑会对医疗行为和医疗机构造成巨大影响。目前，医院管理远远跟不上基金监管的要求，医疗服务行为还很不规范，有意无意违反规定的行为非常普遍。所以医院和医生方必须对医保基金监管升级的动向高度重视。

从保险新闻的情况来看，国家医保局、国家卫健委两部门近日也下发文件，决定在全国范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。进入7月以来，广东、山东、安徽等省份相继响应国家政策，开启了新一轮的整治行动。

打击骗保的高压态势

2020年4月，中央全面深化改革委员会第十三次会议审议通过了上述意见。意见提出，要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，主要目标是到2025年基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。

广西柳州市医保中心负责人蓝志成对第一财经记者表示，意见出台表明这两年打击骗保的行动上升到了国务院层面，国家通过不断建立并完善医保基金的监管机制，将对骗保行为长期保持高压态势。

国家医保局自成立以来，一直将基金监管作为首要任务之一。从2018年下半年国家医保局会同国家卫健委等部门开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动以来，取得了一定的效果。

国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，全年共追回资金115.56亿元。

截至2019年，我国医保基金的支出规模已经达到了2万亿元，但其中“跑冒滴漏”的数量是多少尚无准确的比例。在几年前的手工审核时代，曾有地方医保局局长估算，这一比例在10%左右。近年来，随着医疗电子化监管力度的加强，“跑冒滴漏”的数量也在减少，然而由于骗保多点散发的特征，监管的难度很大，追回的资金也非常有限。

意见称，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，基金监管形势较为严峻。

全国人大常委、中国人民大学教授郑功成表示，当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型，医保领域中存在的各种违法违规现象并不罕见，医保基金成了一些机构与个人分而食之的“唐僧肉”。加快健全医保基金监管制度体系，已成为切实维护医保基金安全，促使我国医保制度尽快走向成熟、定型的紧迫任务。

医保智能监控走进医院

从医保部门近年来通报的骗保案例来看，定点医疗机构的违规行为主要包括超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费;虚增医疗服务、伪造医疗文书票据;超医保支付范围(限定)结算;挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗等。

欺诈骗保问题普发频发的主要原因之一是医疗服务的专业性还不够，医保与医疗之间存在明显的信息不对称，医保基金监管的难度很高。

蓝志成表示，医保监管是个非常专业的工作，如果医保部门要做到“不任性，讲科学地来治理”，就必须要有强大的医疗专业队伍，而现实中医保部门的这类人才是非常缺乏的。

技术的进步可以在一定程度上弥补人才不足带来的短板。清华大学医疗服务治理研究中心副主任妥宏武对第一财经记者表示，意见提出的推进监管制度体系改革的多项措施中，全面建立智能监控制度是一大亮点。

意见提出，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

意见的保障措施里也提到，完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。

妥宏武表示，这意味着今后医保局将通过智能监控系统在线监管医疗机构及医生的诊疗行为，并能设置规则进行事前引导和提醒。同时，将监管对象延伸至医务人员，说明今后医保局将利用智能监控系统直接嵌入医生工作站，能够实现实时在线监控与审核。

此外，意见提出监控重点不仅仅局限于费用，而是和医疗服务绩效结合起来。这意味着今后对医疗机构的医保监管将既包括控费，也包括提高医保基金使用效率、医疗质量与安全性等综合目标。

从严从重处罚骗保单位和个人

意见要求，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。各相关部门要按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理，并建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。

国家医保局的数据显示，2019年，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人。

7月10日，国家医保局曝光台首期曝光了5例骗保的典型案件。地方医保部门对这些案例均采取了顶格处理的措施，包括追回医保基金，处以2到3倍的罚款，解除医保服务协议，并移送司法机关处理。

与查处医疗机构相比，如何处理欺诈骗保的个人一直是令医保部门“头疼”的问题，比如在执法司法部门不好进行衔接，暂停骗保人的医保待遇也存在着阻碍。对此，意见提出从严从重处理个人、对欺诈骗保情节严重的个人纳入失信联合惩戒对象名单等措施将有助于改变上述现状。

近日，北京市医保局、北京市公安局联合通报的8起欺诈骗保典型案例中有2起参保人员违规案例，北京市对于骗保人采取了判刑、罚款、锁卡停卡等较为严厉的处罚措施。

通报称，参保人员魏某、王某等通过持多张社保卡重复开药并倒卖药品等方式骗取医保基金，被法院判处缓刑、有期徒刑6到7个月不等，退赔医疗保险基金损失，并分别处罚金1万元，医保部门给予停卡三年和锁卡处理;参保人员张某使用杜某社保卡冒名住院骗取医保基金，医保部门给予杜某停卡三年处理，公安机关已对二人刑事拘留。

徐毓才表示，由于我国的医疗服务行为缺乏循证医学依据，医疗服务行为还很不规范，有意无意违反规定的行为非常普遍。目前医疗机构最担心的是执行政策时将监管变成简单的处罚，监管者应该注重提高监管能力和服务能力。